SoonerCare 2.0

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Resumen

SoonerCare, el programa de Medicaid de Oklahoma, actualmente  cubre solamente a niños, mujeres embarazadas, adultos de la tercera edad y adultos discapacitados. El estado continúa explorando maneras de ofrecer acceso asequible a la atención de calidad para más habitantes de Oklahoma.

El estado busca la aprobación de una exención de demostración de Oportunidad para Adultos Sanos (Healthy Adult Opportunity demonstration), (HAO, por sus siglas en inglés) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés. La solicitud enumera una fecha de vigencia propuesta para el 1 de julio de 2021. Esto se aplicaría sólo a la población adulta de la expansión: adultos de Oklahoma de 19 a 64 años con ingresos inferiores al 133% del nivel de pobreza federal (16,970 dólares de ingresos anuales para un individuo; 34,846 dólares para una familia de cuatro), que de otra manera no califican para Medicaid. Este esfuerzo está ocurriendo en conjunto con la búsqueda de opciones disponibles para mejorar la salud de los habitantes de Oklahoma.

Puntos principales de la HAO:

  • La exención de Oportunidad para Adultos Sanos le permite al estado más flexibilidad en la forma de administrar el plan para la expansión de la población de adultos saludables – tales como programas de incentivo para conductas saludables, beneficios adicionales, tales como ofertas de salud mental, la capacidad de tratar los determinantes sociales de la salud, y más. El estado también está utilizando este tiempo de innovación en su sistema de atención de salud para pasar de un modelo tradicional de pago por servicio a un cuidado basado en resultados y valores.
      
  • Para mejorar la alineación entre las políticas de Medicaid y el mercado comercial de seguros de salud, se pedirá a las personas de SoonerCare 2.0 que inviertan en su salud a través de primas mensuales. La cantidad de la prima se basará en los ingresos del hogar y el número de personas en el hogar que participen en la demostración (0$-$10 para individuos), $0-$15 para familias).
      
  • La población tradicional de SoonerCare - padres de bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, adultos de la tercera edad y personas con discapacidad - no se verá directamente afectada por los cambios relacionados con SoonerCare 2.0, aunque podrían ver los beneficios a medida que el estado reinvierte sus ahorros compartidos por los cambios de nuevo en el programa.

 

En el calendario:

De acuerdo con la guía estatal y federal sobre el distanciamiento social y la autorización de CMS durante la pandemia COVID-19, la OHCA está llevando a cabo sus reuniones y audiencias públicas de forma virtual.

El CMS ha publicado la solicitud de exención de Oportunidad para Adultos Sanos del estado para el comentario público. Está disponible aquí. El período de comentarios públicos federales estará abierto del 28 de mayo al 27 de junio de 2020.

 

Objetivos y prioridades de SoonerCare 2.0

Objetivos de reforma:

  1. Disminuir el número de personas sin seguro a través de una expansión  responsable de SoonerCare.
    SoonerCare 2.0 creará acceso a cobertura para miles de adultos de bajos ingresos con un ingreso familiar de hasta el 133% del nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) (16,970 dólares para un individuo y 34,846 dólares para una familia de cuatro en 2020).

  2. Mejorar los resultados de salud para los habitantes de Oklahoma.
    La exención de Oportunidad para Adultos Sanos, que se aplica sólo a la población adulta en expansión - ofrece al estado flexibilidades en la forma de administrar el plan, como incentivos para comportamientos saludables, la capacidad de abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar la participación general en los resultados de la atención médica personal.

  3. Mejorar el acceso a la atención en zonas rurales de Oklahoma.
    OHCA trabajará con proveedores de atención médica, comunidades y contribuyentes para beneficiarse de las nuevas oportunidades federales para rediseñar y administrar los servicios de atención médica en las zonas rurales de Oklahoma. Esto podría incluir una expansión de los servicios de telesalud y el uso de trabajadores de salud comunitarios como agentes de extensión. los servicios de atención médica en las zonas rurales de Oklahoma. Esto podría incluir una expansión de los servicios de telesalud y el uso de trabajadores de salud comunitarios como agentes de extensión.

  4. Mejorar el acceso a la atención en zonas rurales de Oklahoma.
    OHCA trabajará con proveedores de atención médica, comunidades y contribuyentes para beneficiarse de las nuevas oportunidades federales para rediseñar y administrar los servicios de atención médica en las zonas rurales de Oklahoma. Esto podría incluir una expansión de los servicios de telesalud y el uso de trabajadores de salud comunitarios como agentes de extensión.

  5. Incentivar a los miembros para que accedan a los servicios cuando y donde sea apropiado, e introducir conceptos de seguros privados tales como las primas para preparar a los miembros para salir de SoonerCare y entrar a la cobertura privada.

    Dado que la reforma de SoonerCare 2.0 solamente se aplica a la población en expansión para adultos sanos, se incentivará a los miembros mediante requisitos de participación comunitaria y participación financiera a través de primas y copagos bajos. Esto permitirá beneficios adicionales en el futuro como ofertas de salud dental o mental.

    Prioridades de Salud de la Población:

  1. Reducir el número de muertes por sobredosis relacionadas con opioides.
  2. Disminuir la incidencia de obesidad infantil.
  3. Mejorar el acceso a servicios comunitarios de atención de salud conductual.
  4. Promover el abandono del tabaco y reducir las enfermedades relacionadas con el tabaco.
  5. Incrementar la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Financiación del programa SoonerCare 2.0

El noventa por ciento de los costos para los afiliados de la expansión serán pagados por el gobierno federal. No se utilizarán nuevos fondos de los contribuyentes estatales para financiar la expansión. Se establecerán disposiciones para permitir que el estado termine la expansión  si el gobierno federal cambia su compromiso financiero.

Maximizar la financiación federal permite al estado la posibilidad de:

  • Promover la atención integrada y mejorar los resultados de la salud, restablecer un beneficio dental para los adultos en SoonerCare, con un enfoque en los servicios dentales preventivos.

  • Buscar exenciones para trastornos por el consumo de sustancias y enfermedades mentales graves para expandir el acceso a los servicios de prevención y tratamiento.

  • Coordinar con las cárceles y prisiones para ayudar a los ex presidiarios a solicitar la cobertura de SoonerCare al ser liberados, ayudándoles a tener acceso a importantes servicios de salud conductual inmediatamente, reduciendo así el riesgo de reincidencia.

  • Ayudar a las cárceles y prisiones a conseguir fondos de SoonerCare para hospitalizaciones y cirugías, tal como lo permite la ley federal de Medicaid.

  • Asegurarse de que los proveedores entiendan las reglas del programa de SoonerCare y las consecuencias de la factorización fraudulenta.

  • Disminuir el fraude de elegibilidad de SoonerCare creando una nueva política para recuperar los costos de los beneficios cuando la cobertura se obtiene de manera fraudulenta.


Preguntas Más Frecuentes

¿Qué es SoonerCare 2.0?

SoonerCare 2.0 es el nombre de Oklahoma para la implementación del estado de la exención de demostración de Oportunidad de Adultos Sanos de CMS.

Además de la población expandida, ¿en qué se distingue SoonerCare 2.0?

Mientras que el gasto del estado en la población expandida se igualará a una tasa de 90% por el gobierno federal, hay un límite de gasto por persona. La Oportunidad para Adultos Sanos se describe ampliamente como una subvención global, pero el modelo propuesto no es una subvención global tradicional e incorpora componentes financieros ya disponibles a través de la autoridad de exención 1115.

Después de dos años, el estado puede cambiar a un límite agregado, que se calculará en los datos de dos años anteriores. Esto abrirá la puerta al fragmento de ahorro compartido de la demostración de Oportunidad de Adultos Sanos. Si el estado puede mantener los gastos por debajo de ese límite agregado, al tiempo que cumple con ciertos niveles de cobertura mínima y métricas clave de rendimiento, el gobierno estatal y federal dividirá esos ahorros hasta un 50-50. Dado que el financiamiento es 90-10, los ahorros compartidos serán una ganancia neta para el estado y esos fondos se reinvertirán en SoonerCare, potencialmente en programas nuevos o mejorados para la población tradicional de SoonerCare. Esto podría usarse para enfocarse en áreas problemáticas que tendrán un impacto más amplio en la salud de los miembros y los resultados de salud del estado.

Bajo ambos modelos de límite, el estado también tendrá flexibilidad para implementar cambios administrativos sin aprobación previa, dando a Oklahoma flexibilidad para ajustar las políticas según sea necesario. El plan también ofrece flexibilidad con respecto a la cobertura de medicamentos recetados y describe ciertos mínimos.

La exención de demostración de Oportunidad para Adultos Sanos permite al estado implementar modelos de costos compartidos limitados para la población de Oportunidad de Adultos Sanos. El estado puede exigir que los miembros de la población en expansión tengan un empleo, estén inscritos en un programa de educación continua o capacitación técnica, o que participen en ciertas actividades de participación comunitaria.

¿Cuándo empezará la inscripción para SoonerCare 2.0?

Nuestro esfuerzo actual se centra en mejorar los resultados de salud. Los intentos pasados de reforma de entrega de servicios se han basado en el presupuesto y se han centrado principalmente en alcanzar objetivos específicos de ahorro de costos a expensas de la calidad. Seguiremos las mejores prácticas ya establecidas en otros estados, donde el ahorro de costos se deriva de una mejor coordinación de la atención y la eliminación de la atención inadecuada o innecesaria. La máxima prioridad es siempre mejorar los resultados del paciente.

¿Cómo logrará el estado los ahorros mientras mantiene una cobertura adecuada?

Nuestro esfuerzo actual se centra en mejorar los resultados de salud. Los intentos pasados de reforma de entrega de servicios se han basado en el presupuesto y se han centrado principalmente en alcanzar objetivos específicos de ahorro de costos a expensas de la calidad. Seguiremos las mejores prácticas ya establecidas en otros estados, donde el ahorro de costos se deriva de una mejor coordinación de la atención y la eliminación de la atención inadecuada o innecesaria. La máxima prioridad es siempre mejorar los resultados del paciente.

¿En qué se diferenciaría esto de la expansión completa de Medicaid? ¿Cómo se ve la expansión completa en términos de los detalles que se mencionaron para HAO?

HAO es la expansión completa de Medicaid en el hecho de que todos los adultos son elegibles para SoonerCare si ganan en o por debajo del 133% del nivel de federal pobreza. HAO se distingue de la expansión del plan estatal de Medicaid en que hay requisitos adicionales ligados en mantener la elegibilidad como los requisitos de participación comunitaria y las primas nominales.

¿Por qué la expansión sólo está disponible para personas con ingresos de hasta 133% de FPL?

Este es el límite de ingresos permitido para la población adulta de expansión en la Ley de Atención Asequible.

¿Cuál es el propósito de los requisitos de trabajo como parte de la población de expansión de la HAO?

Un gran número de estudios han demostrado que las personas con empleo son más sanas que aquellas que no trabajan. Mejorando las oportunidades de empleo para las personas en edad para trabajar puede mejorar el estado de salud y reducir el costo general de la prestación de atención de la salud. El empleo puede mejorar la salud al aumentar el capital social, mejorar el bienestar psicológico, proporcionar ingresos y reducir los impactos negativos sobre la salud de las dificultades económicas. Incentivar el empleo, la realización de actividades educativas y/o vocacionales y el servicio voluntario promueve todos estos objetivos.

¿Cuánto pagará la población en expansión en primas mensuales y copagos? ¿Por qué?

Las primas se nivelan en base a los ingresos de la familia, entendiendo que aquellos con ingresos más bajos deben tener primas más bajas. Dependiendo de los ingresos, las primas serán de $0, $5 o $10 mensuales para una persona o $0, $7.50 o $15 para una familia.

El pago de las primas es fundamental para la participación de los miembros, ya que los estudios han demostrado que el pago de las primas mensuales regulares puede conducir a mejores resultados de salud para los miembros. Por ejemplo, en el estado de Indiana, donde los adultos elegibles para Medicaid deben pagar las primas mensuales, los miembros que hicieron contribuciones tuvieron tasas de satisfacción más alta, mayor utilización de la atención primaria y preventiva, mayor adherencia a los medicamentos recetados y menor uso de la sala de emergencias que los que no lo hicieron. (The Lewin Group, Indiana Healthy Indiana Plan 2.0 Interim Evaluation Report (2016))

A los beneficiarios se les cobrará un copago además de su obligación de pago de la prima, hasta un límite del 5% de los gastos de bolsillo compartidos.


Enlaces relacionados

Blog de políticas

Comunicados de prensa

Expansión de Medicaid

Exención de demostración de HAO